Retenção urinária e uso de sonda: quando a HoLEP pode ser indicada

Conteúdo revisado pelo Dr. José Vetorazzo, urologista em São Paulo, especialista em cirurgia robótica e uro-oncologia, com certificação internacional pelo Intuitive Surgical (sistema Da Vinci) e fellowship em cirurgia minimamente invasiva no Hospital Clínic da Universidade de Barcelona, Espanha. 

Retenção urinária e uso de sonda: a indicação da HoLEP depende da causa da obstrução, do funcionamento da bexiga e do histórico de cada paciente

A HoLEP pode ser considerada quando a retenção urinária ou o uso de sonda estão relacionados à obstrução provocada pela próstata aumentada. No entanto, voltar a urinar sem sonda também depende do funcionamento da bexiga, do tempo de retenção, dos exames realizados e das condições clínicas de cada paciente.

Não conseguir urinar é uma das situações mais angustiantes que um homem pode enfrentar. Quando isso acontece por causa da próstata, a sonda costuma ser o primeiro passo, não o último.

O que é retenção urinária?

Retenção urinária significa dificuldade importante ou incapacidade de esvaziar adequadamente a bexiga. O termo engloba situações bem diferentes entre si, e essa diferença muda a conduta médica.

• Retenção urinária completa é quando o paciente não consegue urinar, mesmo com a bexiga cheia. É um quadro agudo e doloroso, que costuma exigir atendimento de urgência e sonda imediata.
• Retenção urinária parcial ou crônica é diferente: o paciente ainda urina, mas uma quantidade relevante de urina permanece na bexiga. Os sinais mais comuns são jato fraco, demora para iniciar a micção, esforço para urinar, micções frequentes, sensação de esvaziamento incompleto e gotejamento.

Já o resíduo pós-miccional elevado é a quantidade de urina que sobra na bexiga após a tentativa de esvaziamento. 

Um resíduo elevado não significa, por si só, a retenção completa. O número precisa ser interpretado junto com os sintomas e o funcionamento geral da bexiga.

Como a próstata aumentada pode causar retenção urinária?

A próstata envolve parte da uretra. Quando cresce, o que caracteriza a hiperplasia prostática benigna, pode comprimir esse canal e aumentar a resistência à saída da urina.

Isso obriga a bexiga a trabalhar mais. Com o tempo, esse esforço extra pode enfraquecer o jato, dificultar o esvaziamento completo e, em alguns casos, levar a episódios de retenção.

A presença de próstata aumentada não permite concluir, sozinha, que ela é a única causa da retenção. Infecções, alterações neurológicas, medicamentos e o funcionamento da musculatura da bexiga também entram nessa análise. Por isso, quadros de infecção urinária recorrente sempre fazem parte da investigação.

Resíduo de mais de 200 ml na bexiga é a mesma coisa que retenção urinária?

Não necessariamente. Um valor como esse pode representar resíduo pós-miccional elevado, mas precisa ser interpretado dentro do contexto do exame.

Antes de qualquer conclusão, é preciso saber se o paciente ainda conseguia urinar espontaneamente, como o volume foi medido e como estava o funcionamento da bexiga naquele momento.

• A sonda trata a causa da retenção? Não. A sonda esvazia a bexiga e resolve a urgência do momento, mas não trata a obstrução provocada pela próstata aumentada.

Quando a retenção urinária exige atendimento imediato?

Alguns sinais indicam que o paciente não deve esperar por uma consulta eletiva:

• incapacidade súbita de urinar;
• dor ou pressão intensa na parte inferior do abdômen;
• distensão importante da bexiga;
• febre;
• sangue ou coágulos na urina;
• redução importante da quantidade de urina eliminada;
• mau funcionamento da sonda, para quem já está sondado.

Para que serve a sonda em um paciente que não consegue urinar?

Existem dois modelos principais de sonda usados nesses episódios. O Dr. Vetorazzo, no vídeo abaixo, detalha sobre o assunto: 

A sonda de alívio esvazia a bexiga pontualmente e é retirada em seguida. Então, o médico observa se o paciente volta a urinar sozinho. Já a sonda de demora pode permanecer por semanas, enquanto o tratamento definitivo é planejado.

O que a sonda não faz é tratar a obstrução causada pela próstata. Por isso, é um erro encará-la como falha médica ou como algo a ser removido a qualquer custo, visto que ela é uma ponte até o diagnóstico e o tratamento adequado. 

Como o Dr. Vetorazzo resume no mesmo vídeo: “É um dispositivo que é bom, funciona, resolve o problema, mas é muito incômodo e limita muito o dia a dia dos nossos pacientes.”

Por que alguns pacientes não conseguem urinar depois de retirar a sonda?

Existem várias razões possíveis:

• a próstata continua obstruindo o canal urinário;
• a bexiga permaneceu distendida por muito tempo e perdeu força de contração;
• os medicamentos ainda não produziram resposta suficiente;
• há inflamação, infecção urinária ou outra condição associada;
• a causa da retenção pode não ser exclusivamente prostática.

Retirar a sonda não garante que o paciente conseguirá urinar. Sobre pacientes que já usam medicação e voltam a reter urina, o Dr. Vetorazzo é direto no vídeo acima:

“Na grande maioria das vezes, o paciente que já trata com algum medicamento e que evolui para retenção urinária aguda, vai precisar de alguma cirurgia para se livrar da sonda”.

Quando a HoLEP pode ser indicada em um paciente com retenção urinária?

A HoLEP, enucleação prostática a laser de Holmium, entra na avaliação quando a próstata aumentada é a causa relevante da obstrução, especialmente diante de sintomas importantes, falha do tratamento para hiperplasia prostática, retenções recorrentes ou dependência de sonda.

No vídeo 10 perguntas mais frequentes sobre o HoLEP, o Dr. Vetorazzo segue a recomendação da Sociedade Europeia de Urologia, indicando a HoLEP para praticamente todas as próstatas a partir de 30 g com indicação cirúrgica.

Isso não significa que todo paciente com sonda seja automaticamente candidato. É preciso confirmar que a próstata é a principal responsável pela obstrução, avaliar a anatomia e o perfil clínico, incluindo pacientes em uso de anticoagulantes ou com cirurgias anteriores mal sucedidas.

Quando a HoLEP não deve ser considerada em pacientes com retenção urinária?

A HoLEP deixa de ser primeira opção quando:

• a causa da retenção não está relacionada à obstrução prostática;
• a bexiga apresenta comprometimento importante da contratilidade;
• as condições clínicas gerais não permitem cirurgia com segurança no momento.

Como toda cirurgia da próstata, a HoLEP tem riscos que precisam ser conversados antes do procedimento, como sangramento e incontinência urinária, cujo risco é considerado baixo, mas não inexistente, quando a técnica é bem executada.

Fazer HoLEP significa que o paciente certamente ficará sem sonda?

Em alguns casos não é possível garantir isso. Muitos pacientes buscam uma “cirurgia para retirar a sonda”, mas o objetivo real é tratar a causa da obstrução e avaliar se a bexiga ainda consegue esvaziar adequadamente.

Ainda de acordo com o vídeo sobre HoLEP, mais de 90% dos pacientes recebem alta sem sonda após a cirurgia. Em alguns casos, especialmente com fraqueza importante da bexiga, o paciente pode precisar manter ou recolocar a sonda temporariamente.

A HoLEP pode retirar a obstrução prostática, mas não substitui a avaliação do funcionamento da bexiga.

Benefícios da HoLEP para quem já usa sonda por causa da próstata

• remoção ampla do tecido obstrutivo, indicada mesmo em próstatas muito volumosas;
• procedimento feito pelo canal urinário, sem cortes externos;
• possibilidade real, de retomar a micção espontânea;
• recuperação geralmente rápida;
• chance de recidiva considerada baixa, em torno de 1% a 2% a cada dez anos.

Como a HoLEP se compara a outras condutas diante da retenção urinária?

Nem toda retenção é resolvida com HoLEP. Dependendo do caso, o urologista pode considerar manter ou ajustar a medicação, um teste programado de retirada da sonda, RTU de próstata, cirurgia robótica ou, em perfis específicos, o Rezum.

A HoLEP se diferencia por permitir remoção mais ampla do tecido obstrutivo pelo canal urinário, mesmo em próstatas muito grandes, mas a escolha final depende sempre da avaliação individual.

Como o médico avalia se a bexiga ainda consegue funcionar?

Essa avaliação reúne o histórico da retenção, o tempo de uso da sonda, tentativas anteriores de retirada, o volume de resíduo, urofluxometria, estudo urodinâmico em casos selecionados, ultrassom, funcionamento renal e presença de infecção.

Quanto mais completo for esse histórico, mais realista pode ser a expectativa sobre o retorno da micção sem sonda.

Caso clínico: paciente com retenção urinária e próstata aumentada

Estudos publicados em populações semelhantes ajudam a dimensionar essa expectativa. Uma pesquisa do World Journal of Urology que acompanhou pacientes idosos com sonda de demora após falha na tentativa de retirada mostrou que 97% conseguiram voltar a urinar espontaneamente um ano após a HoLEP.

– A HoLEP garante a retirada da sonda? Nem sempre. Essa cirurgia trata a obstrução prostática quando essa é a causa identificada, mas a retirada definitiva depende também do funcionamento da bexiga.

Como costuma ser o pós-operatório da HoLEP em quem já usava sonda?

O Dr. Vetorazzo explica que a maioria dos pacientes fica entre 12 e 36 horas internado, com sonda em uso para irrigação. Se a urina permanecer clara, a sonda é retirada ainda no hospital.

Esses prazos não devem ser prometidos a pacientes que já estavam em retenção antes da cirurgia, já que a recuperação da bexiga pode variar mais nesses casos.

O que considerar antes de indicar HoLEP para pacientes com retenção urinária

• Causa da retenção — confirma se a obstrução prostática é predominante.
• Tamanho e anatomia da próstata — define se o volume é compatível com a técnica.
• Funcionamento da bexiga — indica o potencial de retorno da micção espontânea.
• Tempo de retenção e uso de sonda — ajuda a estimar a recuperação da bexiga.
• Resposta prévia a medicamentos — mostra se o tratamento clínico já foi esgotado.
• Condições clínicas e anticoagulantes — define a segurança do procedimento cirúrgico.

Está usando sonda ou já teve retenção urinária por causa da próstata?

Diante de uma retenção urinária ou do uso prolongado de sonda, a única forma segura de saber se a HoLEP é o caminho certo é com uma avaliação individualizada, que analisa a próstata, a bexiga e o histórico clínico completo do paciente.

Agende uma avaliação com o Dr. José Vetorazzo para investigar a causa da obstrução, o funcionamento da bexiga e se a HoLEP pode ser considerada no seu caso.

Agendar avaliação para retenção urinária com o Dr. José Vetorazzo.

Formação acadêmica e especializações

• Graduação: Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo;
• Residência Médica: Cirurgia Geral e Urologia pela Santa Casa de São Paulo;
• Fellowship: Uro-Oncologia e Cirurgia Minimamente Invasiva no Hospital Clínic da Universidade de Barcelona, Espanha;
• Certificação: Cirurgia Robótica pelo Intuitive Surgical – Da Vinci Surgical System.

Áreas de Atuação

• Cirurgia robótica: especialista em procedimentos minimamente invasivos utilizando tecnologia robótica, proporcionando benefícios como menor tempo de recuperação e precisão cirúrgica.
• Urologia Geral: tratamento de condições como hiperplasia prostática benigna (HPB) e cálculos renais.
• Uro-Oncologia: abordagem clínica e cirúrgica de cânceres urológicos, incluindo próstata, rim e bexiga.

FAQ – Perguntas frequentes sobre retenção urinária e HoLEP